Bộ Hướng dẫn Triển khai Core FHIR cho Việt Nam - Draft for Community Review (v0.5.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

Liên thông hồ sơ BHYT

Liên thông hồ sơ thanh toán BHYT — BHYT Submission

Phạm vi

Lớp BHYT Submission được tách khỏi VN Core Base để tránh buộc mọi triển khai FHIR nội bộ phải phụ thuộc trực tiếp vào định dạng gateway của BHXH. Đây là lớp liên thông hồ sơ thanh toán BHYT, bổ sung:

• VNCoreBHYTSubmissionBundle cho Bundle hồ sơ thanh toán BHYT
• Tham số tìm kiếm theo MA_LK
• Logical models cho Check-in và các bảng dữ liệu đầu ra
• OperationDefinition cho validate, submit, reverse hồ sơ thanh toán BHYT
• Ví dụ hợp lệ/không hợp lệ cho các tình huống thanh toán phổ biến

Nguyên tắc thiết kế

FHIR-native trước, gateway sau

FHIR resources (Patient, Encounter, Coverage, Claim, ExplanationOfBenefit) là nguồn dữ liệu chuẩn bên trong hệ thống. Lớp liên thông chỉ chịu trách nhiệm:

• Chuẩn hóa MA_LK
• Ánh xạ sang cấu trúc dữ liệu đầu ra đang có hiệu lực
• Đóng gói payload API gửi cơ quan BHXH
• Kiểm tra các hard rule của hồ sơ thanh toán

Chuẩn pháp lý đầu vào

Lớp này dựa trên các văn bản hiện hành:

• QĐ 130/QĐ-BYT
• QĐ 4750/QĐ-BYT
• QĐ 3176/QĐ-BYT
• QĐ 697/QĐ-BYT
• TT 12/2026/TT-BTC
• NĐ 164/2025/NĐ-CP
• NĐ 188/2025/NĐ-CP

QĐ 4210/QĐ-BYT chỉ được xem như bối cảnh lịch sử và không còn là chuẩn đầu ra đang áp dụng.

Quy tắc bắt buộc tối thiểu

MA_LK

• MA_LK là khóa liên kết hồ sơ bắt buộc
• Phải đồng nhất giữa Bundle hồ sơ thanh toán và Claim thanh toán
• Bên triển khai nên coi đây là khóa nghiệp vụ duy nhất cho một đợt KCB gửi BHXH

SO_CCCD

• SO_CCCD mặc định là bắt buộc
• Chỉ được để trống nếu có lý do bất khả kháng hợp lệ
• Hồ sơ thiếu SO_CCCD nhưng không có mã lý do phải bị từ chối ở gateway layer

Định dạng ngày giờ export

• FHIR nội bộ dùng date, dateTime, instant
• Dữ liệu export/gateway phải serialize thành yyyyMMddHHmm
• Validator phía server phải kiểm tra định dạng trước khi submit

Operation đề xuất

Operation	Mục tiêu
$validate-bhyt-claim	Kiểm tra hồ sơ có đủ điều kiện gửi BHXH hay không
$submit-bhyt-claim	Đóng gói và gửi hồ sơ thanh toán
$reverse-bhyt-claim	Thu hồi/hủy hồ sơ đã gửi

Mapping matrix ở mức logical model

Từ 0.3.0, toàn bộ 13 logical models của lớp BHYT Submission đều có mapping annotations trực tiếp trong StructureDefinition để chỉ rõ nguồn dữ liệu FHIR-native cho lớp liên thông hồ sơ thanh toán BHYT.

Bảng	Nguồn FHIR chính
Check-in, XML1, XML2, XML3	Claim, Coverage, Patient, Encounter, Organization
XML4	DiagnosticReport + Observation
XML5, XML6, XML7	Composition + Encounter
XML8, XML9, XML10, XML11, XML12	DocumentReference + Patient + RelatedPerson

Nguyên tắc diễn giải:

• Nếu một field có nguồn FHIR chuẩn rõ ràng, mapping chỉ ra element nguồn ưu tiên.
• Nếu field là giá trị export phát sinh trong quá trình round-trip, mapping sẽ ghi rõ đây là giá trị derived.
• Nếu field chưa có element lõi tương ứng trong VN Core, mapping comment phải nói rõ đó là reserved slot hoặc fallback, không được mô tả như đã có semantics ổn định.

Guardrail mapping BHYT

Các trường dễ nhầm nghĩa phải map theo đúng profile VN Core hiện hành:

Trường nguồn	Target đúng	Không dùng
MA_DOITUONG_KCB	VNCoreClaim .subType	Không fallback sang Coverage.extension[bhytCardType]
MA_CSKCB	VNCoreEncounter .serviceProvider hoặc VNCoreClaim .provider	Không fallback sang Coverage.extension[primaryCareFacility] vì đó là MA_DKBD
MA_DKBD	VNCoreCoverage .extension[primaryCareFacility]	Không dùng làm cơ sở thực hiện lượt KCB
MA_LOAI_KCB	VNCoreEncounter .type	Không dùng Claim.type
XML1_ID	VNCoreClaimResponse .identifier[gatewayResponseId] + SearchParameter vn-sp-claim-response-xml1-id	Không thay thế MA_LK của Claim/Bundle

Các guardrail này được lưu trong FSH profile/logical model và phải được giữ đồng bộ với Wiki traceability.

Chuỗi thuốc BHYT: kê đơn → cấp phát → thanh toán

VNCoreMedicationDispense là mắt xích quan trọng trong chuỗi dữ liệu BHYT, đặc biệt với đơn thuốc ngoại trú liên thông Hệ thống đơn thuốc quốc gia theo TT 26/2025/TT-BYT ngày 30/06/2025 Điều 12.

Các điểm mapping chính:

• authorizingPrescription tham chiếu VNCoreMedicationRequest, giữ link về đơn thuốc/y lệnh gốc và các trường nguồn như SO_DANG_KY, MA_THUOC, NGAY_YL trong dữ liệu đầu ra KCB.
• whenHandedOver map NGAY_CAP khi hệ thống nguồn có ngày cấp/giao thuốc.
• performer.actor tham chiếu VNCorePractitioner, VNCorePractitionerRole, hoặc VNCoreOrganization để biểu diễn dược sĩ, vai trò hành nghề, khoa Dược hoặc đơn vị cấp phát.
• VNCoreExtInsuranceCostInfo, VNCoreExtMedRegNumber và VNCoreExtPaymentSource được reuse trên MedicationDispense/MedicationRequest hoặc Claim.item; không tạo extension mới cho cùng semantics.
• NGUON_CTRA của XML2 được mô hình hóa ở mức item thuốc bằng VNCoreExtPaymentSource, với semantics theo QĐ 130/QĐ 3176: 1 quỹ BHYT, 2 thuốc của dự án/viện trợ, 3 thuốc thuộc chương trình mục tiêu quốc gia, 4 nguồn khác. Không dùng Coverage.type để mang trường này.

Mapping tối thiểu từ XML thuốc/DVKT sang FHIR:

XML field	FHIR element	Profile
MA_THUOC	MedicationDispense.medicationCodeableConcept	VNCoreMedicationDispense
NGAY_CAP	MedicationDispense.whenHandedOver	VNCoreMedicationDispense
SO_DANG_KY	Extension VNCoreExtMedRegNumber	VNCoreMedicationDispense
NGUON_CTRA	Extension VNCoreExtPaymentSource trên Claim.item, MedicationRequest, MedicationDispense	VNCoreClaim, VNCoreMedicationRequest, VNCoreMedicationDispense

Chẩn đoán hình ảnh trong hồ sơ BHYT

Với chi phí CĐHA, VNCoreImagingStudy giữ metadata DICOM/RIS/PACS, còn VNCoreDiagnosticReportImaging giữ báo cáo đã đọc và phiếu kết quả.

• VNCoreImagingStudy.procedureCode biểu diễn kỹ thuật CĐHA được thực hiện.
• VNCoreDiagnosticReportImaging.category gồm nhóm diagnostic service RAD và nhóm chi phí 4 CĐHA theo QĐ 697/QĐ-BYT ngày 19/03/2026.
• DiagnosticReport.imagingStudy tham chiếu về VNCoreImagingStudy, giúp nối chỉ định, thực hiện chụp và báo cáo đọc phim trước khi tổng hợp VNCoreClaim.

Phạm vi chưa công bố như tài nguyên chuẩn

• Chưa phát hành ConceptMap quốc tế cho facilityCareLevel/organizationRank.
• Lý do: hiện chưa có target terminology quốc tế đủ ổn định và đủ tương đương ngữ nghĩa cho mô hình năng lực KCB theo NĐ 188/2025.
• Các ánh xạ quốc tế kiểu này hiện được giữ ở mức experimental analysis, không đưa vào lớp core ổn định để tránh tạo equivalence giả.

Liên hệ với các trang khác

Nếu cần	Nên đọc tiếp
Tra cứu cơ sở pháp lý (QĐ 130, QĐ 4750, QĐ 3176, QĐ 697, NĐ 188/2025)	Cơ sở pháp lý
Xem các hồ sơ FHIR liên quan đến bundle thanh toán BHYT	Danh mục hồ sơ
Kiểm tra hợp lệ bundle nộp BHYT trước khi submit	Hướng dẫn kiểm tra hợp lệ
Hiểu các định danh dùng trong hồ sơ thanh toán (CCCD, BHYT, mã CSKCB)	Identifier Registry

English Summary

The BHYT Submission layer isolates Vietnam's health insurance gateway requirements from the FHIR-native core, providing a submission bundle, logical models for all 13 output tables with inline FHIR mapping annotations, and operations for claim validation, submission, and reversal. It is aligned with the current legal framework (QD 130, QD 4750, QD 3176, QD 697, TT 12/2026/TT-BTC) and treats QD 4210 as historical context only.