Phân đoạn thẻ và mức hưởng trên bảng kê — Cost Statement Card Segment

• sequence: 1
• period: 2026-08-06 --> 2026-08-06
• coverage: Coverage: extension = Người lao động trong doanh nghiệp nhà nước,->Bệnh viện Chợ Rẫy; identifier = http://fhir.hl7.org.vn/core/sid/bhyt#VNBHYT#0791234567; status = active; type = Medical; relationship = Self; period = 2025-08-01 --> 2026-07-31
• benefitLevel: 100

identifier: Mã liên kết hồ sơ BHYT/LK-TRANSPORT-2026-0001

status: issued

subject: Nguyễn Văn An

recipient: Nguyễn Văn An Male, DoB: 1985-03-15 ( Căn cước công dân: VNCCCD#001085012345)

date: 2026-08-06

issuer: Organization Bệnh viện Chợ Rẫy

account: Account Đợt nội trú tim mạch 18/03–26/03/2026

lineItem

Thuộc tính dòng bảng kê chi phí — Cost Statement Line Attributes

• segmentSequence: 1
• category: Khám bệnh
• serviced: 2026-08-06
• unit: Lần
• hospitalUnitPrice: ₫50.000 (VND)

Thông tin chi phí BHYT — Insurance Cost Info Extension

• paymentRatio: 100
• insuranceLineAmount: ₫50.000 (VND)

Phân bổ nguồn thanh toán theo dòng — Line Payment Allocation

• insuranceFund: ₫50.000 (VND)
• patientCopay: ₫0 (VND)
• otherSource: ₫0 (VND)
• patientSelfPay: ₫0 (VND)

sequence: 1

chargeItem: Khám bệnh chuyên khoa (dữ liệu giả lập)

priceComponent

type: base price

factor: 1

Amounts

-	Value	Currency
*	50000	Vietnamese đồng

lineItem

Thuộc tính dòng bảng kê chi phí — Cost Statement Line Attributes

• segmentSequence: 1
• category: Vận chuyển người bệnh
• serviced: 2026-08-06
• unit: Lượt
• hospitalUnitPrice: ₫300.000 (VND)

Ngữ cảnh tính chi phí dòng bảng kê — Cost Calculation Context

• lineRole: Vận chuyển người bệnh
• calculationBasis: Chi phí vận chuyển thực tế một chiều
• capRule: Trần vận chuyển theo quy định
• formulaVersion: Trục tính chi phí bảng kê BHYT — BHYT Cost Calculation Axes: formula-qd697-2026 (Bộ công thức QĐ 697/QĐ-BYT)

Thông tin chi phí BHYT — Insurance Cost Info Extension

• insuranceLineAmount: ₫600.000 (VND)

Phân bổ nguồn thanh toán theo dòng — Line Payment Allocation

• insuranceFund: ₫600.000 (VND)
• patientCopay: ₫0 (VND)
• otherSource: ₫0 (VND)
• patientSelfPay: ₫0 (VND)

sequence: 2

chargeItem: Phí vận chuyển người bệnh đến cơ sở tiếp nhận (dữ liệu giả lập)

PriceComponents

-	Type
*	base price

TotalNets