Bộ Hướng dẫn Triển khai Core FHIR cho Việt Nam - Local Development build (v0.3.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

Liên thông hồ sơ BHYT

Liên thông hồ sơ thanh toán BHYT — BHYT Submission

Trang này mô tả lớp tuân thủ dành riêng cho liên thông hồ sơ thanh toán BHYT từ FHIR sang payload phục vụ Cổng giám định BHXH.

Trang này dành cho ai?

• Nhóm làm gateway, adapter hoặc middleware kết nối sang Cổng giám định BHXH.
• Nhóm HIS/EMR đã có dữ liệu FHIR-native nhưng cần xuất sang lớp liên thông hiện hành.
• Nhóm QA cần phân biệt lỗi của lõi FHIR với lỗi của lớp liên thông hồ sơ thanh toán BHYT.

Khi nào nên đọc trang này?

• Khi chuẩn bị gửi hồ sơ thanh toán, đối soát hoặc kiểm tra logic MA_LK.
• Khi cần biết ranh giới giữa VN Core Base và lớp liên thông hồ sơ thanh toán BHYT.
• Khi cần tránh việc đưa quy tắc cổng BHYT trở lại ngữ nghĩa lõi của các resource FHIR.

Phạm vi

Lớp BHYT Submission được tách khỏi VN Core Base để tránh buộc mọi triển khai FHIR nội bộ phải phụ thuộc trực tiếp vào định dạng gateway của BHXH. Đây là lớp liên thông hồ sơ thanh toán BHYT, bổ sung:

• VNCoreBHYTSubmissionBundle cho Bundle hồ sơ thanh toán BHYT
• Tham số tìm kiếm theo MA_LK
• Logical models cho Check-in và các bảng dữ liệu đầu ra
• OperationDefinition cho validate, submit, reverse hồ sơ thanh toán BHYT
• Ví dụ hợp lệ/không hợp lệ cho các tình huống thanh toán phổ biến

Nguyên tắc thiết kế

1. FHIR-native trước, gateway sau

FHIR resources (Patient, Encounter, Coverage, Claim, ExplanationOfBenefit) là nguồn dữ liệu chuẩn bên trong hệ thống. Lớp liên thông chỉ chịu trách nhiệm:

• Chuẩn hóa MA_LK
• Ánh xạ sang cấu trúc dữ liệu đầu ra đang có hiệu lực
• Đóng gói payload API gửi cơ quan BHXH
• Kiểm tra các hard rule của hồ sơ thanh toán

2. Chuẩn pháp lý đầu vào

Lớp này dựa trên các văn bản hiện hành:

• QĐ 130/QĐ-BYT
• QĐ 4750/QĐ-BYT
• QĐ 3176/QĐ-BYT
• QĐ 697/QĐ-BYT
• TT 12/2026/TT-BTC
• NĐ 164/2025/NĐ-CP
• NĐ 188/2025/NĐ-CP

QĐ 4210/QĐ-BYT chỉ được xem như bối cảnh lịch sử và không còn là chuẩn đầu ra đang áp dụng.

Quy tắc bắt buộc tối thiểu

MA_LK

• MA_LK là khóa liên kết hồ sơ bắt buộc
• Phải đồng nhất giữa Bundle hồ sơ thanh toán và Claim thanh toán
• Bên triển khai nên coi đây là khóa nghiệp vụ duy nhất cho một đợt KCB gửi BHXH

SO_CCCD

• SO_CCCD mặc định là bắt buộc
• Chỉ được để trống nếu có lý do bất khả kháng hợp lệ
• Hồ sơ thiếu SO_CCCD nhưng không có mã lý do phải bị từ chối ở gateway layer

Định dạng ngày giờ export

• FHIR nội bộ dùng date, dateTime, instant
• Dữ liệu export/gateway phải serialize thành yyyyMMddHHmm
• Validator phía server phải kiểm tra định dạng trước khi submit

Operation đề xuất

Operation	Mục tiêu
$validate-bhyt-claim	Kiểm tra hồ sơ có đủ điều kiện gửi BHXH hay không
$submit-bhyt-claim	Đóng gói và gửi hồ sơ thanh toán
$reverse-bhyt-claim	Thu hồi/hủy hồ sơ đã gửi

Mapping matrix ở mức logical model

Từ 0.3.0, toàn bộ 13 logical models của lớp BHYT Submission đều có mapping annotations trực tiếp trong StructureDefinition để chỉ rõ nguồn dữ liệu FHIR-native cho lớp liên thông hồ sơ thanh toán BHYT.

Bảng	Nguồn FHIR chính
Check-in, XML1, XML2, XML3	Claim, Coverage, Patient, Encounter, Organization
XML4	DiagnosticReport + Observation
XML5, XML6, XML7	Composition + Encounter
XML8, XML9, XML10, XML11, XML12	DocumentReference + Patient + RelatedPerson

Nguyên tắc diễn giải:

• Nếu một field có nguồn FHIR chuẩn rõ ràng, mapping chỉ ra element nguồn ưu tiên.
• Nếu field là giá trị export phát sinh trong quá trình round-trip, mapping sẽ ghi rõ đây là giá trị derived.
• Nếu field chưa có element lõi tương ứng trong VN Core, mapping comment phải nói rõ đó là reserved slot hoặc fallback, không được mô tả như đã có semantics ổn định.

Phạm vi chưa công bố như tài nguyên chuẩn

• Chưa phát hành ConceptMap quốc tế cho facilityCareLevel/organizationRank.
• Lý do: hiện chưa có target terminology quốc tế đủ ổn định và đủ tương đương ngữ nghĩa cho mô hình năng lực KCB theo NĐ 188/2025.
• Các ánh xạ quốc tế kiểu này hiện được giữ ở mức experimental analysis, không đưa vào lớp core ổn định để tránh tạo equivalence giả.

English Summary

The BHYT Submission layer separates internal FHIR-native data exchange from the payer-specific gateway requirements used for Vietnamese health insurance claim submission. It introduces a dedicated submission bundle, MA_LK-based search and validation, logical models for check-in and output tables, and operations for claim validation, submission, and reversal. As of 0.3.0, all 13 logical models also carry inline FHIR mapping annotations so implementers can trace each exported field back to its VN Core source resource or identify when a value is export-derived rather than natively represented. This layer is aligned with the currently effective legal framework (QĐ 130, QĐ 4750, QĐ 3176, QĐ 697, TT 12/2026/TT-BTC) and treats QĐ 4210 as historical background only.