vn-ksk-questionnaire-03
type: Questionnaire
node role: treeRoot
id:
  v: vn-ksk-questionnaire-03
meta:
  profile:
    v: http://fhir.hl7.org.vn/core/StructureDefinition/vn-core-questionnaire
    l: vn-core-questionnaire
language:
  v: vi
text:
  status:
    v: extensions
  div:
    v: Generated Narrative: Questionnaire vn-ksk-questionnaire-03 Profile: Phiếu khám sức khỏe VN Core — VN Core Questionnaire (KSK form) Profile LinkID Text Cardinality Type Description & Constraints<img src="[binary]" alt="doco" style="background-color: inherit"/> VNKSKQuestionnaire03 Questionnaire cho mẫu 03 (Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ cho lái xe) theo QĐ 1551/QĐ-BYT Phụ lục 01. / Questionnaire for QD 1551 Appendix 01 form 03. Questionnaire http://fhir.hl7.org.vn/core/Questionnaire/vn-ksk-questionnaire-03#0.6.0 #xD; I Thông tin hành chính 0..1 group #xD; HO_TEN Họ và tên 1..1 string #xD; GIOI_TINH Giới tính 1..1 integer #xD; NGAY_SINH Ngày sinh 1..1 string #xD; MA_DAN_TOC Dân tộc 0..1 string #xD; SO_CCCD CMND / CCCD / HC / Định danh công dân 0..1 string #xD; NGAYCAP_CCCD Ngày cấp 0..1 string #xD; NOICAP_CCCD Nơi cấp 0..1 string #xD; DIA_CHI Nơi ở hiện tại 0..1 string #xD; MATINH_CU_TRU Mã Tỉnh 0..1 string #xD; MAXA_CU_TRU Mã Xã 0..1 string #xD; HANG_LAI_XE Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng 0..1 string #xD; DIEN_THOAI Điện thoại 0..1 string #xD; NHOM_MAU Nhóm máu 0..1 string #xD; DOI_TUONG Đối tượng khám định kỳ 0..1 choice Value Set: Đối tượng khám sức khỏe định kỳ — Vietnam Health Checkup Subject ValueSet #xD; NGUON_KINH_PHI Nguồn kinh phí khám 0..1 choice Value Set: Nguồn kinh phí khám sức khỏe — Vietnam Health Checkup Funding Source ValueSet #xD; II Thông tin chung về cơ sở khám sức khỏe 0..1 group #xD; MA_LK Lượt khám 0..1 string #xD; MA_CSKCB Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 0..1 string #xD; MA_GTIN_CSKCB Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chuẩn GLN 0..1 string #xD; NGAY_VAO Ngày khám sức khỏe 0..1 string #xD; III Tiền sử bệnh của đối tượng khám sức khỏe 0..1 group #xD; III.A Tiền sử gia đình 0..1 group #xD; TSGD_MAC_BENH Có ai trong gia đình mắc bệnh không 0..1 choice Value Set: Mã trả lời KSK — Có, Không (ValueSet VNKSKYesNoVS) #xD; TSGD_MA_BENH Tên bệnh cụ thể khi trong gia đình có người mắc 0..1 string #xD; III.B Tiền sử bệnh sử bản thân 0..1 group #xD; TS_BE…
extension:
  url:
    v: http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/artifact-versionAlgorithm
    l: artifact-versionAlgorithm
  value: Coding
    system:
      v: http://hl7.org/fhir/version-algorithm
      l: version-algorithm
    code:
      v: semver
url:
  v: http://fhir.hl7.org.vn/core/Questionnaire/vn-ksk-questionnaire-03
  l: vn-ksk-questionnaire-03
version:
  v: 0.6.0
name:
  v: VNKSKQuestionnaire03
title:
  v: Mẫu 03: Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ cho lái xe - Form 03: Periodic health checkup form for drivers
status:
  v: draft
subject type:
  v: Patient
date:
  v: 2026-06-22T16:25:25+07:00
publisher:
  v: Omi HealthTech / VN Core FHIR Community Initiative
contact:
  name:
    v: Omi HealthTech / VN Core FHIR Community Initiative
  telecom:
    system:
      v: url
    value:
      v: https://hl7.org.vn
  telecom:
    system:
      v: email
contact:
  name:
    v: Omi HealthTech (OmiGroup)
  telecom:
    system:
      v: url
    value:
      v: https://omihealthtech.vn
  telecom:
    system:
      v: url
    value:
      v: https://omigroup.vn
  telecom:
    system:
      v: email
description:
  v: Questionnaire cho mẫu 03 (Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ cho lái xe) theo QĐ 1551/QĐ-BYT Phụ lục 01. / Questionnaire for QD 1551 Appendix 01 form 03.
jurisdiction:
  coding:
    system:
      v: urn:iso:std:iso:3166
      l: 3166
    code:
      v: VN
    display:
      v: Viet Nam
code:
  system:
    v: http://fhir.hl7.org.vn/core/CodeSystem/vn-health-checkup-form-type-cs
    l: vn-health-checkup-form-type-cs
  code:
    v: 03
  display:
    v: KSK định kỳ cho lái xe
item:
  link id:
    v: I
  text:
    v: Thông tin hành chính
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: HO_TEN
    text:
      v: Họ và tên
    type:
      v: string
    required:
      v: true
  item:
    link id:
      v: GIOI_TINH
    text:
      v: Giới tính
    type:
      v: integer
    required:
      v: true
  item:
    link id:
      v: NGAY_SINH
    text:
      v: Ngày sinh
    type:
      v: string
    required:
      v: true
  item:
    link id:
      v: MA_DAN_TOC
    text:
      v: Dân tộc
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: SO_CCCD
    text:
      v: CMND / CCCD / HC / Định danh công dân
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: NGAYCAP_CCCD
    text:
      v: Ngày cấp
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: NOICAP_CCCD
    text:
      v: Nơi cấp
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: DIA_CHI
    text:
      v: Nơi ở hiện tại
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: MATINH_CU_TRU
    text:
      v: Mã Tỉnh
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: MAXA_CU_TRU
    text:
      v: Mã Xã
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: HANG_LAI_XE
    text:
      v: Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: DIEN_THOAI
    text:
      v: Điện thoại
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: NHOM_MAU
    text:
      v: Nhóm máu
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: DOI_TUONG
    text:
      v: Đối tượng khám định kỳ
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-health-checkup-subject-vs
      l: vn-health-checkup-subject-vs

link id:
  v: NGUON_KINH_PHI
text:
  v: Nguồn kinh phí khám
type:
  v: choice
answer value set:
  v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-health-checkup-funding-source-vs
  l: vn-health-checkup-funding-source-vs

link id:
  v: II
text:
  v: Thông tin chung về cơ sở khám sức khỏe
type:
  v: group
item:
  link id:
    v: MA_LK
  text:
    v: Lượt khám
  type:
    v: string
item:
  link id:
    v: MA_CSKCB
  text:
    v: Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
  type:
    v: string
item:
  link id:
    v: MA_GTIN_CSKCB
  text:
    v: Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo chuẩn GLN
  type:
    v: string
item:
  link id:
    v: NGAY_VAO
  text:
    v: Ngày khám sức khỏe
  type:
    v: string

link id:
  v: III
text:
  v: Tiền sử bệnh của đối tượng khám sức khỏe
type:
  v: group
item:
  link id:
    v: III.A
  text:
    v: Tiền sử gia đình
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: TSGD_MAC_BENH
    text:
      v: Có ai trong gia đình mắc bệnh không
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TSGD_MA_BENH
    text:
      v: Tên bệnh cụ thể khi trong gia đình có người mắc
    type:
      v: string
item:
  link id:
    v: III.B
  text:
    v: Tiền sử bệnh sử bản thân
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: TS_BENH_THUONG_5_NAM
    text:
      v: Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_THAN_KINH_CHAN_THUONG_DAU
    text:
      v: Bệnh thần kinh hoặc bị thương ở đầu
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_BENH_MAT_GIAM_THI_LUC
    text:
      v: Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_BENH_TAI_GIAM_NGHE
    text:
      v: Bệnh tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_BENH_TIM_MACH
    text:
      v: Bệnh ở tim hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_PHAU_THUAT_TIM_MACH
    text:
      v: Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt stent mạch, ghép tim)
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_TANG_HUYET_AP
    text:
      v: Tăng huyết áp
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_KHO_THO
    text:
      v: Khó thở
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_BENH_PHOI_HEN
    text:
      v: Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_BENH_THAN_LOC_MAU
    text:
      v: Bệnh thận, lọc máu
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_DAI_THAO_DUONG
    text:
      v: Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_BENH_TAM_THAN
    text:
      v: Bệnh tâm thần
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_MAT_ROI_LOAN_Y_THUC
    text:
      v: Mất ý thức, rối loạn ý thức
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_NGAT_CHONG_MAT
    text:
      v: Ngất, chóng mặt, mệt mỏi, buồn ngủ hoặc ngất xỉu
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_BENH_TIEU_HOA
    text:
      v: Bệnh tiêu hóa
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_ROI_LOAN_GIAC_NGU
    text:
      v: Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
      l: vn-ksk-yes-no-vs
  item:
    link id:
      v: TS_TAI_BIEN_MACH_NAO
    text:
      v: Tai biến mạch máu não hoặc liệt

v: choice

link id:
  v: TS_BENH_COT_SONG
text:
  v: Bệnh hoặc tổn thương cột sống
type:
  v: choice
answer value set:
  v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
  l: vn-ksk-yes-no-vs

link id:
  v: TS_SU_DUNG_RUOU
text:
  v: Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục
type:
  v: choice
answer value set:
  v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
  l: vn-ksk-yes-no-vs

link id:
  v: TS_SU_DUNG_MA_TUY
text:
  v: Sử dụng ma túy và chất gây nghiện
type:
  v: choice
answer value set:
  v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
  l: vn-ksk-yes-no-vs

link id:
  v: TS_MA_BENH_BAN_THAN
text:
  v: Tên bệnh cụ thể bản thân (nếu có)
type:
  v: string

link id:
  v: III.C
text:
  v: Câu hỏi khác (nếu có):
type:
  v: group
item:
  link id:
    v: TS_MAC_BENH
  text:
    v: Có đang điều trị bệnh gì không?
  type:
    v: choice
  answer value set:
    v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-yes-no-vs
    l: vn-ksk-yes-no-vs
item:
  link id:
    v: TEN_THUOC
  text:
    v: Nếu có, liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng
  type:
    v: string

link id:
  v: IV
text:
  v: Khám lâm sàng
type:
  v: group
item:
  link id:
    v: IV.A
  text:
    v: Tâm thần
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: NOI_KHOA_TAM_THAN
    text:
      v: Kết quả khám tâm thần
    type:
      v: string
item:
  link id:
    v: IV.B
  text:
    v: Thần kinh
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: NOI_KHOA_THAN_KINH
    text:
      v: Kết quả khám thần kinh
    type:
      v: string
item:
  link id:
    v: IV.C
  text:
    v: Mắt
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: KHONG_KINH_MAT_PHAI
    text:
      v: Thị lực nhìn xa mắt phải không kính
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: KHONG_KINH_MAT_TRAI
    text:
      v: Thị lực nhìn xa mắt trái không kính
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: CO_KINH_MAT_PHAI
    text:
      v: Thị lực nhìn xa mắt phải có kính
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: CO_KINH_MAT_TRAI
    text:
      v: Thị lực nhìn xa mắt trái có kính
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: KHONG_KINH_HAI_MAT
    text:
      v: Thị lực nhìn xa hai mắt không kính
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: CO_KINH_HAI_MAT
    text:
      v: Thị lực nhìn xa hai mắt có kính
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: THI_TRUONG_NGANG_HAIMAT
    text:
      v: Thị trường ngang hai mắt (mũi - thái dương)
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-normal-limited-vs
      l: vn-ksk-normal-limited-vs
  item:
    link id:
      v: THI_TRUONG_DUNG_HAIMAT
    text:
      v: Thị trường đứng (chiều trên - dưới)
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-normal-limited-vs
      l: vn-ksk-normal-limited-vs
  item:
    link id:
      v: SAC_GIAC
    text:
      v: Sắc giác
    type:
      v: choice
    answer value set:
      v: http://fhir.hl7.org.vn/core/ValueSet/vn-ksk-color-vision-vs
      l: vn-ksk-color-vision-vs
  item:
    link id:
      v: BENH_KHAC_MAT
    text:
      v: Các bệnh về mắt (nếu có)
    type:
      v: string
item:
  link id:
    v: IV.D
  text:
    v: Tai - Mũi - Họng
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: TAI_TRAI_NOI_THUONG
    text:
      v: Thính lực tai trái nói thường (m)
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: TAI_TRAI_NOI_THAM
    text:
      v: Thính lực tai trái nói thầm (m)
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: TAI_PHAI_NOI_THUONG
    text:
      v: Thính lực tai phải nói thường (m)
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: TAI_PHAI_NOI_THAM
    text:
      v: Thính lực tai phải nói thầm (m)
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: BENH_KHAC_TAI_MUI_HONG
    text:
      v: Các bệnh về tai mũi họng (nếu có)
    type:
      v: string
item:
  link id:
    v: IV.E
  text:
    v: Tim mạch
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: MACH
    text:
      v: Mạch (lần/phút)
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: HUYET_AP
    text:
      v: Huyết áp (mmHg)
    type:
      v: string
item:
  link id:
    v: IV.F
  text:
    v: Hô hấp
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: KQ_LAM_SANG_HO_HAP
    text:
      v: Kết quả khám hô hấp
    type:
      v: string
item:
  link id:
    v: IV.G
  text:
    v: Cơ xương khớp

v: group

link id:
  v: KQ_CO_XUONG_KHOP
text:
  v: Kết quả khám cơ xương khớp
type:
  v: string

link id:
  v: IV.H
text:
  v: Nội tiết
type:
  v: group
item:
  link id:
    v: NOI_TIET
  text:
    v: Kết quả khám nội tiết
  type:
    v: string

link id:
  v: V
text:
  v: Khám cận lâm sàng
type:
  v: group
item:
  link id:
    v: V.A
  text:
    v: Xét nghiệm ma túy
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: KQ_XN_MA_TUY
    text:
      v: Kết quả xét nghiệm ma túy
    type:
      v: string
item:
  link id:
    v: V.B
  text:
    v: Sản phụ khoa
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: KET_QUA_KHAM_SAN_PHU_KHOA
    text:
      v: KQ khám sản phụ khoa
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: KHAM_SAN_PHU_KHOA_PL
    text:
      v: Phân loại KQ khám sản phụ khoa
    type:
      v: integer
  item:
    link id:
      v: KET_QUA_XN_NONG_DO_CON
    text:
      v: Kết quả xét nghiệm nồng độ cồn
    type:
      v: string
item:
  link id:
    v: V.C
  text:
    v: Xét nghiệm khác theo chỉ định bác sĩ
  type:
    v: group
  item:
    link id:
      v: KET_QUA_XN_KHAC
    text:
      v: Kết quả xét nghiệm nồng độ cồn / huyết học / sinh hóa / X-quang / khác
    type:
      v: string
  item:
    link id:
      v: KET_LUAN_XN_KHAC
    text:
      v: Kết luận xét nghiệm khác
    type:
      v: string

link id:
  v: VI
text:
  v: Kết luận
type:
  v: group
item:
  link id:
    v: KET_LUAN_LOAI_SUC_KHOE
  text:
    v: Kết luận đánh giá tình trạng sức khoẻ
  type:
    v: string
item:
  link id:
    v: KET_LUAN_BENH
  text:
    v: Kết luận bệnh
  type:
    v: string
item:
  link id:
    v: KET_LUAN_CAC_VAN_DE_SUC_KHOE
  text:
    v: Kết luận các vấn đề sức khoẻ cần lưu ý
  type:
    v: string
item:
  link id:
    v: CKS_NGUOI_KET_LUAN
  text:
    v: Chữ ký số người kết luận
  type:
    v: string
item:
  link id:
    v: CKS_BENH_VIEN
  text:
    v: Chữ ký số CSKB
  type:
    v: string